Casi todas las dudas sobre una posible negligencia médica tienen una misma respuesta inicial: hay que ver la historia clínica. En ella está lo que se hizo, cuándo se hizo y, muchas veces, lo que no se hizo.
Un derecho del paciente
La Ley 41/2002, básica reguladora de la autonomía del paciente, reconoce el derecho a acceder a la documentación de la historia clínica y a obtener copia de los datos que figuran en ella. El derecho existe tanto en la sanidad pública como en la privada, y lo refuerza la normativa de protección de datos, que también reconoce el derecho de acceso.
Hay dos límites: el acceso no puede perjudicar el derecho de terceros a la confidencialidad de sus datos, y los profesionales pueden oponerse a que se entreguen sus anotaciones subjetivas.
Cómo solicitarla
- Dirija la solicitud al centro que le atendió: el hospital, el centro de salud o la clínica. Muchos servicios de salud tienen un formulario específico, presencial o electrónico.
- Hágalo por escrito y conserve el justificante de presentación, con la fecha.
- Identifíquese y concrete lo que pide: la historia clínica completa del proceso o los procesos asistenciales de que se trate, con sus fechas aproximadas.
- Si la pide para otra persona, necesitará su autorización o acreditar la representación.
Con carácter general, el centro debe responder en el plazo de un mes, ampliable en casos complejos, y la primera copia es gratuita.
Qué debe incluir
Una historia completa incluye, según el caso, el informe de urgencias, la anamnesis y la exploración, la evolución, las órdenes médicas y de tratamiento, los registros de enfermería y las gráficas de constantes, los informes de pruebas complementarias y las propias imágenes, los consentimientos informados firmados, las hojas quirúrgicas y de anestesia y los informes de alta.
Revise que no falten días ni documentos. Los registros horarios de enfermería o de monitorización son a menudo decisivos para saber si una complicación se detectó a tiempo.
Si el paciente ha fallecido
En caso de fallecimiento, las personas vinculadas al paciente por razones familiares o de hecho pueden solicitar el acceso a su historia clínica, salvo que el fallecido lo hubiera prohibido expresamente. Este derecho está sujeto a los límites establecidos legalmente para proteger la intimidad del fallecido, la información confidencial de terceros y las anotaciones subjetivas de los profesionales sanitarios.
Si no se la entregan
Si el centro no responde o entrega una historia incompleta, puede reclamar ante el propio centro, ante la autoridad sanitaria de su comunidad o ante la Agencia Española de Protección de Datos. Y, en un procedimiento judicial, puede pedirse al juez que requiera su aportación. La falta de colaboración en este punto puede tener consecuencias para el centro en el proceso.
Este artículo es informativo y general. Cada caso tiene circunstancias propias que pueden cambiar la respuesta; para saber cómo afecta al suyo, necesitamos estudiarlo.